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Importation de médicaments : la fausse pénurie sous la loupe

medicament Les pharmaciens arguent que les génériques sont aussi efficaces.

La pénurie de médicaments, qui a fait l’actualité cette semaine, n’en serait pas vraiment une, selon les distributeurs. Si certaines marques étaient indisponibles, les molécules étaient bel et bien accessibles sous d’autres noms.

La pénurie de médicaments sur le marché a beaucoup retenu l’attention au cours de cette semaine. Toutefois, à y regarder de plus près, il ressort qu’il n’y avait pas vraiment de pénurie de médicaments, mais plutôt de certaines marques. Les importateurs et pharmaciens expliquent que, si certaines marques étaient indisponibles, il y avait toujours des alternatives qui s’offraient aux patients. Il s’agirait avant tout d’une question d’éducation.

Avinash Dabydoyal, membre exécutif de la Pharmacy Association of Mauritius (PAM) et responsable d’une agence de distribution, explique qu’un des facteurs qui explique que certaines marques sont parfois en rupture de stock est l’exiguïté du marché. «Les fabricants européens et indiens ne peuvent se lancer dans la manufacture de médicaments uniquement pour Maurice, cela coûterait trop cher », explique-t-il. Selon lui, aucun distributeur local ne peut passer une commande suffisamment importante pour cela. Les fournisseurs imbriquent donc les commandes de Maurice avec celles d’autres marchés, ce qui peut poser problème.

Deux autres scénarios pourraient expliquer une pénurie. D’abord, il y a le fait que 90% des matières premières pour la fabrication de médications viennent de Chine et de l’Inde. Une concentration qui peut mener à une pénurie mondiale en cas de problème dans un de ces deux pays. Le troisième scénario est celui où la molécule concernée n’est plus considérée comme efficace dans le pays de fabrication, qui se dirige vers l’arrêt de la fabrication. « Si on n’est pas à la page sur ces avancées, on peut continuer à passer des commandes, même quand le fournisseur n’en a plus suffisamment », explique Avinash Dabydoyal.

L’importation parallèle pourrait également respecter les normes de traçabilité

Mais comment font les distributeurs pour éviter toute pénurie ? En conservant un stock de médicaments d’au moins six mois et faisant des sondages auprès des pharmacies, selon ce professionnel de la distribution. « Nous avons généralement une marge avec notre stock, explique-t-il, quand on parle de pénurie, généralement on parle de pénurie de marques. Mais la même molécule peut être disponible sous une autre marque. » S’il n’y a plus de Panadol sur le marché, d’autres marques de paracétamol, comme Doliprane ou Efferalgan, seront bel et bien disponibles, selon lui. « Le marché mauricien a les marques pour moteur plutôt que les molécules, les médecins prescrivent des marques », explique Avinash Dabydoyal.

Siddique Khodabacus, président de la Small and Medium Pharmaceutical Importers Association, confirme également qu’il n’y a pas eu de pénurie de médicaments récemment. « C’est un vrai-faux débat, explique-t-il, il n’y a pas de rupture de stock de molécules, mais de marques. Le problème, c’est que les gens sont habitués à leurs marques, mais le pharmacien peut appeler le médecin qui a fait la prescription pour proposer un produit alternatif. » Les génériques, explique ce dernier, sont aussi efficaces que les médicaments d’origine. Les choses seraient d’autant plus fluides, explique-t-il, si le pharmacien pouvait faire une substitution d’un médicament alternatif en consultation avec le patient.

Notre interlocuteur estime cependant qu’il est possible de minimiser les risques de ruptures de stock de certaines marques. L’importation parallèle, à savoir l’approvisionnement d’une marque de médicaments via un tiers. « Prenez l’exemple de Felden, un médicament que le fabriquant vend à Maurice à
Rs 416. Avec l’importation parallèle, on pourrait l’obtenir à Rs 139, explique-t-il, cela pourrait même pousser le fournisseur à baisser ses prix sur le marché local. » L’importation parallèle pourrait également respecter les normes de traçabilité, bien qu’il n’y ait pas de laboratoire digne de ce nom pour examiner les médicaments selon lui.

Siddique Khodabacus suggère également la création d’un observatoire des médicaments (voir en hors-texte) : « Cette instance permettrait de suivre de près l’évolution des prix, de prévenir des ruptures de stock et de voir s’il y a trop de prescriptions pour un médicament spécifique. »

Sudhir Misri, ancien président de l’Association des pharmaciens et directeur du distributeur FTM Mauritius Ltd, estime toutefois que le pouvoir de recommander un autre médicament serait à prendre avec des pincettes. « Normalement, si un produit spécifique n’est pas disponible, nous appelons le médecin et l’informons des alternatives que nous avons, explique-t-il, c’est lui qui fait le choix .»

Les faiblesses du réseau de distribution

Un article de Sarita Pulton-Boolell en 2011, aujourd’hui Principal Pharmacist à la National Pharmacovigilance Unit, détaille le système de distribution des médicaments du ministère de la Santé. Elle ne se montre pas tendre envers le système en place : «  Supply chains in the public sector are never profit oriented, they are neither lean nor agile. Fat and messy would be more appropriate adjectives. » Elle relève les faiblesses du système mis en place et propose même quelques changements.

L’une des faiblesses identifiées est que l’achat et la distribution de médicaments dépend non d’un mais de deux ministères : « Two ministries share supply chain responsibilities for Government procurement : Ministry of Finance and the Ministry for which the goods or service is being procured. In the case of pharmaceuticals, Procurement, Clearance and Warehousing fall under the responsibility of officers from the Ministry of Finance. They work under the direction of the Permanent Secretary of the MOH Officers of the Pharmacy Section of the Ministry of Health and gives in technical input only. Distribution falls under the Ministry of Health.» Une situation qui explique le manque d’intégration de la chaîne de distribution.

Selon Sarita Pulton-Boolell, il est urgent que toute l’opération tombe sous le contrôle exclusif du ministère de la Santé. « Urgent need for integration in order to optimise performance, supply chain functions must operate in an integrated manner … Information must flow easily and without hindrance throughout the supply chain. » Cela faciliterait la communication entre différents départements pour s’assurer de la disponibilité de médicaments « in a timely manner and at a reasonable price ». « One major barrier to integration is the fact that different ministries look after different steps of the supply chain and very often working in isolation », conclut-elle avant de recommander que la Santé s’occupe de la totalité de l’opération.

Sarita Pulton-Boolell recommande aussi l’informatisation du réseau de distribution : « It will allow stakeholders to have the right kind of information at real time. It will also allow supply chain visibility within the Ministry. »

Au niveau du stockage, la pharmacienne propose une externalisation des services, estimant qu’un Public-Private Partnership (PPP) serait idéal. Le verdissement du réseau de distribution est également un facteur à prendre en considération, avec le recyclage des boîtes en carton et assurer les capacités de contrôle d’émission des incinérateurs.

Sarita Pulton-Boolell explique également que la Central Supplies Division de Plaine Lauzun contient un stock de médicaments qui peut durer six mois. Deux médicaments représentent à eux seuls un tiers des médicaments achetés par la Santé : « Two star drugs account for one third of the budget : human insulin and cyclosporin used in the pevention of rejection in organ transplant. » Ces médicaments proviennent uniquement des États-Unis et de l’Europe.

Les médicaments sont classés en fonction de la région géographique où ils doivent être distribués dans les centres de santé publique. Sarita Boolell se montre également critique de la qualité de l’entrepôt : « The warehouse is in an old building that dates from as far as 1968 and poorly maintained. »

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Observatoire des médicaments : le modèle français

Si Siddique Khodabacus réclame la création d’un observatoire de médicaments pour suivre de près la consommation des médicaments à travers le pays, un dispositif similaire existe déjà en France. Il s’agit de L’Observatoire des Médicaments, des Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques (OMEDIT). Les différents observatoires régionaux « suivent de manière exhaustive les données quantitatives de consommation sur tous les médicaments et dispositifs médicaux de la liste hors-GHS (groupes homogènes de séjours) transmises par les établissements de santé », selon la description faite sur le site internet de l’OMEDIT.

Un coup d’œil au rapport de synthèse 1999-2009 de l’OMEDIT pour la région du Centre donne une meilleure idée du rôle qu’une telle instance est appelée à jouer. « Dès 2000, nous pouvions fournir par établissement des données sur l’évolution des consommations en valeur des anticancéreux (complétées par des prévisions budgétaires régionales) », peut-on notamment lire, avec des graphiques à l’appui illustrant la tendance croissante au fil des ans de la consommation d’anticancéreux. Plus loin, on trouve l’évolution régionale des coûts par journée d’hospitalisation de 1999 à 2003.

Une meilleure visibilité

« Ces outils de pilotage succincts et non-exhaustifs ont permis cependant de cibler les besoins et d’initier la réflexion sur un recueil standardisé et automatisé », conclut le rapport en guise de préambule à un plaidoyer pour plus d’automatisation dans la collecte de données afin de rendre le processus plus efficace. « La nécessité d’une extraction automatisée des données de consommation à partir des logiciels de gestion s'est donc imposée dès 2002. Cette base de données de l’ensemble des médicaments intra-hospitaliers est majeure pour un suivi de qualité des prescriptions, notamment pour tous les produits de la partie immergée de l’iceberg. »

Un tel système donne donc une meilleure visibilité sur les prescriptions faites et plus de transparence également. « La collecte automatisée concerne les quantités consommées, achetées, rétrocédées, prix moyens pondérés, derniers prix d’achat des médicaments codés avec code international UCD. Nous disposons ainsi d’un outil performant d’aide à la décision pour les établissements de santé », estime le rapport de l’OMEDIT.

L’aspect qualitatif des prescriptions est également traité par cet observatoire, menant parfois à des analyses sur des produits spécifiques. Cela a été le cas de l’Avastin, qui a fait polémique à Maurice en 2014 quand des patients qui avaient reçu ce médicament par injection avaient perdu la vue. Le médicament est également utilisé dans le traitement de cancers : « Pendant la période- test, les prescriptions d’AVASTIN® ont été faites principalement pour des patients atteints de cancer colorectal (58 % des cas) ou de cancer du sein (28 %). Les prescriptions d’AVASTIN® se font dans le cadre de l’AMM dans 94 % des cas dans le cancer colorectal mais dans seulement 50 % des cancers du sein. »

L’OMEDIT peut donc dire précisément comment un médicament particulier est utilisé et dans quels cas il est prescrit.

Les neuf règles de la distribution de l’OMS

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a élaboré tout un système de bonnes pratiques en ce qui concerne la distribution des produits pharmaceutiques. En ce qui concerne la distribution elle-même, neuf règles sont à respecter :

  • Il doit y avoir une loi nationale pour contrôler les entités impliquées dans la distribution.
  • Le distributeur doit être dûment autorisé à mener ses activités.
  • Seuls les détenteurs d’une licence peuvent importer des produits pharmaceutiques.
  • Avant l’importation, il faut que la vente du produit pharmaceutique ait été autorisée dans le pays concerné.
  • Les distributeurs doivent s’approvisionner uniquement auprès d’un fournisseur autorisé.
  • Les distributeurs ne doivent vendre les produits qu’aux revendeurs autorisés.
  • Certaines responsabilités peuvent être déléguées.
  • Si un distributeur sous-traite ses activités, le sous-traitant doit également être autorisé par les autorités.
  • La vente de produits pharmaceutiques via internet doit être limitée aux pharmacies ou autres entités autorisées.